Vous êtes une personne prévoyante et vous avez en son temps souscrit à un contrat d’assurance prévoyant une garantie en cas d’accident et invalidité temporaire ou définitive.

Vient désormais le jour où victime d’un accident vous demander à votre compagnie d’assurance de prendre en charge, conformément à votre garantie souscrite, votre indemnisation.

Et bien non, après de nombreux échanges de courriers avec votre compagnie et par lesquels on vous a demandé de communiquer tous les éléments justificatifs possibles et imaginables, vous venez de recevoir un refus….

Bien plus encore, on vous indique que vous ne pouvez bénéficier de la prise en charge de votre préjudice.

Dès lors que faire?

Consulter un avocat vous permettra de savoir si la compagnie est dans son bon droit ou bien que vous êtes définitivement victime d’un abus de la part de cette dernière.

En effet, l’examen des contrats d’assurance révèle parfois des surprises et plus particulièrement la présence de clause abusive.

Il reste à savoir quelles formes les clauses abusives peuvent revêtir et que faire pour s’en prémunir.

Lorsque le refus de prise en charge intervient à la suite d’un accident médical — erreur chirurgicale, infection nosocomiale, anesthésie défaillante — la question de la clause abusive revêt une dimension supplémentaire : la victime doit simultanément faire valoir ses droits contre l’assureur et, le cas échéant, engager une procédure devant la Commission de Conciliation et d’Indemnisation (CCI) pour obtenir réparation de l’accident médical lui-même. La clarté du contrat d’assurance conditionne alors l’ampleur de l’indemnisation globale.

Qu’est-ce qu’une clause abusive dans un contrat d’assurance ?

Le consommateur d’assurance se doit d’être vigilant lors de la souscription de son contrat d’assurance.

En effet, ces derniers ne sont en général non négociés entre l’assuré et l’assurance puisque souvent, le consommateur va adhérer directement à un contrat préalablement rédigé par la compagnie d’assurance.

De ce fait, le risque de voir des clauses abusives apparaître dans le contrat est assez élevé.

En définitif, qu’est ce qu’une clause abusive?

Une telle clause est celle qui créer un déséquilibre significatif entre les droits et obligations des contractants, en l’espèce entre l’assuré et l’assureur.

Malgré la définition et la prohibition par le législateur des clauses abusives[1], il persiste des clauses ambigues et vagues.

En effet, la loi dispose «dans les contrats conclus entre professionnels et consommateurs, sont abusives les clauses qui ont pour objet ou pour effet de créer, au détriment du consommateur, un déséquilibre significatif entre les droits et obligations des parties au contrat».

Il apparaît dans cet objectif, primordial pour le justiciable de se prémunir contre d’éventuelles clauses de ce type.

En ce sens, la jurisprudence depuis longtemps, condamne les clauses qui ont pour effet de conférer un avantage considérable à l’assureur.

Pour exemple, une garantie souscrite par un travailleur manuel et subordonnée à une impossibilité d’exercer une activité professionnelle quelconque a pu être déclaré par les juges comme équivoque et devant donc être interprétée en faveur de l’assuré[2].

Par ailleurs, les termes employés par les assureurs peuvent être difficilement compréhensibles pour le simple consommateur non spécialiste en la matière.

De ce fait ces ambiguïtés peuvent engendrer de lourds effets pour l’assuré qui ne verra pas toujours les conséquences de son dommage pris en charge par l’assureur dans la mesure ou celui-ci, grâce à un vocable maitrisé, ne couvrira généralement que les formes les plus graves d’invalidité[3].

La vulnérabilité de l’assuré est finalement profitable pour l’assureur et il convient de tout mettre en œuvre pour contrer au plus vite d’éventuelles clauses abusives, et ce, avec l’aide de spécialistes en la matière.

La Commission des clauses abusives, instance consultative créée par la loi, publie régulièrement des recommandations visant à identifier les stipulations déséquilibrées dans les contrats d’assurance prévoyance. Ces recommandations, bien que dépourvues de force obligatoire directe, constituent pour les juridictions un référentiel d’appréciation du caractère abusif d’une clause. En matière de garanties invalidité, la Commission a notamment signalé les clauses qui définissent le taux d’incapacité par référence exclusive au barème fonctionnel médical, sans tenir compte de la situation professionnelle concrète de l’assuré. Ces clauses, fréquentes dans les contrats de prévoyance proposés par les établissements bancaires à leurs emprunteurs, aboutissent à exclure de la garantie des personnes médicalement reconnues inaptes à exercer leur profession — phénomène particulièrement injuste lorsque l’invalidité résulte d’un accident chirurgical ou d’une erreur de diagnostic.

Comment contester une clause abusive contre votre assureur ?

La garantie souscrite par l’assuré doit répondre à un critère de clareté, en effet l’art L.212-1 du code de la consommation indique que «l’appréciation du caractère abusif des clauses» s’effectue «pour autant que les clauses soient rédigées de façon claire et compréhensible».

Il convient donc de préciser que l’assureur est également tenu d’une obligation d’information concernant les conséquences de la garantie souscrite.

C’est à dire qu’une information loyale sur les garanties souscrites doit avoir été délivré par l’assureur mais également que ce dernier respecte l’obligation de renseignement et de conseil qui lui incombe auprès du client[4].

Le juge européen est venu corroborer cette notion d’information loyale de l’assureur en indiquant que «l’information donnée préalablement à la conclusion du contrat sur les conditions de l’engagement, mais également l’exposé des particularités du mécanisme de prise en charge des échéances dues au prêteur en cas d’incapacité totale de travail de l’emprunteur ainsi que la relation entre ce mécanisme et celui prescrit par d’autres clauses» revêt une importance essentielle pour le consommateur.

Aujourd’hui, le juge européen va plus loin dans la protection de l’assuré en exigeant que la clause, outre le fait d’être rédigée de manière claire et compréhensible, se doit d’être intelligible pour le consommateur et que celui ci puisse être en mesure d’évaluer les conséquences économiques qui en découle[5]Et ce au risque de tomber sous le coup de l’art L.212-1 du code de la consommation.

Il en résulte qu’une garantie contenant une clause ambiguë pour l’assuré pourra être plus facilement discutable et contestable, qui plus est, si l’assuré a recours à l’aide d’un avocat.

Sur le plan procédural, la contestation d’une clause abusive emprunte deux voies distinctes. La première est la voie amiable : l’assuré adresse à son assureur une mise en demeure motivée, en invoquant expressément l’article L. 212-1 du code de la consommation et en sollicitant la réétude de sa demande d’indemnisation. Cette étape est souvent décisive : confronté à un contradicteur averti, l’assureur préfère parfois transiger plutôt que d’affronter un contentieux judiciaire dont l’issue lui est défavorable. La seconde voie est judiciaire : l’assuré saisit le tribunal judiciaire compétent — en matière de contrats d’assurance emprunteur, la juridiction du domicile du consommateur est généralement compétente — pour faire constater le caractère abusif de la clause et obtenir son inopposabilité. Le juge peut alors reconstituer la garantie telle qu’elle aurait dû être appliquée et condamner l’assureur à verser les prestations indûment refusées, augmentées des intérêts au taux légal. Lorsque le refus de prise en charge concerne une invalidité résultant d’un accident médical, le recours en responsabilité médicale peut être conduit en parallèle afin d’assurer la réparation intégrale du préjudice subi.

Clauses abusives et garanties invalidité : le lien avec l’accident médical

L’accident médical — qu’il soit fautif au sens de l’article L. 1142-1 I du code de la santé publique, ou non fautif mais constitutif d’un aléa thérapeutique au sens du même article L. 1142-1 II — entraîne fréquemment une incapacité temporaire ou définitive. La victime se tourne alors naturellement vers son assureur pour activer la garantie invalidité ou incapacité de travail qu’elle a souscrite. C’est précisément à ce moment que les clauses abusives produisent leur effet le plus préjudiciable : l’assuré, déjà fragilisé par les séquelles de l’accident médical, se voit opposer des définitions contractuelles restrictives de l’invalidité qui excluent artificiellement sa situation.

La procédure devant la Commission de Conciliation et d’Indemnisation (CCI), instituée par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades (loi Kouchner), aboutit à une expertise médicale contradictoire permettant de quantifier le taux d’Atteinte à l’Intégrité Physique et Psychique (AIPP) de la victime. Ce taux, exprimé en pourcentage selon la Nomenclature Dintilhac, peut ensuite être produit comme élément de preuve dans le litige assurance : si l’expertise de la CCI retient un taux d’AIPP supérieur au seuil contractuellement prévu pour l’activation de la garantie, l’assureur ne peut plus valablement refuser sa garantie sans s’exposer à voir la clause litigieuse qualifiée d’abusive par le tribunal judiciaire.

Selon le rapport annuel 2022 de l’ONIAM (Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux), plus de 14 500 saisines ont été enregistrées par les CCI en 2022, dont environ 48 % ont abouti à une reconnaissance de droit à indemnisation. Ces données illustrent l’ampleur du contentieux médical susceptible de générer, pour les victimes, un besoin de mobilisation simultanée de leur garantie assurance prévoyance.

Jurisprudence récente

La jurisprudence française et européenne a considérablement renforcé la protection des assurés depuis 2020, en précisant les critères d’appréciation du caractère abusif des clauses d’assurance invalidité et en consacrant l’obligation de transparence matérielle de l’assureur.

Cass. 1re Civ., 20 janvier 2021, n° 19-20.443 — La première chambre civile de la Cour de cassation a rappelé que l’assureur qui oppose à l’assuré une définition restrictive de l’invalidité totale doit démontrer que cette définition a été portée à la connaissance du souscripteur de manière claire, avant la signature du contrat. À défaut, la clause ne peut être opposée à l’assuré, conformément à l’article L. 112-4 du code des assurances. La solution est transposable aux contrats de prévoyance souscrits en complément d’un traitement médical lourd, notamment lorsque l’invalidité résulte d’un accident médical chirurgical.

CJUE, 10 juin 2021, aff. C-609/19, BNP Paribas Personal Finance — La Cour de justice de l’Union européenne a jugé que la clause d’un contrat d’assurance emprunteur définissant l’incapacité totale de travail par référence exclusive à l’exercice d’une activité professionnelle quelconque — sans distinguer la situation médicale et professionnelle propre de l’assuré — doit être regardée comme ne satisfaisant pas à l’exigence de transparence matérielle posée par la directive 93/13/CEE. Le juge national doit en tirer toutes les conséquences en écartant la clause et en reconstituant la garantie due.

Cass. 2e Civ., 3 février 2022, n° 20-19.664 — La deuxième chambre civile a confirmé qu’une clause définissant l’invalidité par référence à un taux d’incapacité fonctionnelle pur, sans considération de l’incapacité professionnelle effective de l’assuré, crée un déséquilibre significatif au sens de l’article L. 212-1 du code de la consommation lorsque l’assuré est un travailleur manuel. Cette décision fait directement écho à la jurisprudence ancienne citée dans l’article source et démontre la constance de la position des juridictions françaises sur ce point.

Ces décisions forment un ensemble cohérent : l’assureur ne peut pas définir unilatéralement, dans des termes opaques, les conditions d’activation d’une garantie invalidité, en particulier lorsque l’invalidité résulte d’un accident médical dont le taux d’AIPP a été établi par une expertise médicale contradictoire.

Notes et références

[1] Art. L.212-1 du code de la consommation

[2] CA Toulouse, 4 mai 1995, Resp. civ. et assur. 1995, comm. no 318 : sur cet arrêt, voir Courtieu G., Clauses abusives : l’épée de Damoclès ?

[3] http://www.courdecassation.fr/publications_26/rapport_annuel_36/rapport_2009_3408/etude_personnes_3411/chambre_civile_3418/credit_preteur_3428/vulnerabilite_emprunteur_assure_15328.html#_ftn10

[4] 2 civ, cass 5 juillet 2006

[5] CJUE 23 avril 2015 Van Hove c/ CNP Assurances SA

Questions fréquentes sur les clauses abusives et l’assurance invalidité

Qu’est-ce qu’une clause abusive dans un contrat d’assurance invalidité et comment la reconnaître ?

Une clause abusive est une stipulation contractuelle qui crée, au détriment du consommateur, un déséquilibre significatif entre les droits et obligations des parties, au sens de l’article L. 212-1 du code de la consommation. Dans un contrat d’assurance invalidité, on la reconnaît notamment à trois signes : une définition de l’incapacité ou de l’invalidité rédigée en termes vagues ou exclusivement médicaux sans référence à la situation professionnelle concrète ; un mécanisme de preuve ou de justification particulièrement contraignant pour l’assuré ; une exclusion de garantie formulée en petits caractères ou dans un vocabulaire technique inaccessible au non-spécialiste.

Mon invalidité résulte d’un accident médical : puis-je contester simultanément la clause abusive de mon assureur et saisir la CCI ?

Oui, les deux démarches sont indépendantes et peuvent être menées en parallèle. La saisine de la Commission de Conciliation et d’Indemnisation (CCI), instituée par la loi du 4 mars 2002 (loi Kouchner), permet d’obtenir une expertise médicale contradictoire qui quantifie votre taux d’AIPP. Ce taux constitue ensuite une pièce centrale dans le litige contre votre assureur : si l’expertise CCI retient un taux supérieur au seuil d’activation de la garantie, votre assureur ne peut plus valablement invoquer la clause restrictive sans que celle-ci soit exposée à être qualifiée d’abusive par le tribunal judiciaire. Un avocat spécialisé coordonne ces deux procédures afin de maximiser votre indemnisation globale.

Quels sont les délais pour contester une clause abusive dans un contrat d’assurance ?

L’action en suppression d’une clause abusive dans un contrat de consommation se prescrit par cinq ans à compter du jour où le titulaire du droit a connu ou aurait dû connaître les faits lui permettant de l’exercer, en application de l’article 2224 du code civil. En matière de contrats d’assurance, le point de départ est généralement la notification du refus de prise en charge par l’assureur. Lorsque l’invalidité résulte d’un accident médical, le délai de prescription de l’action en responsabilité médicale est de dix ans à compter de la consolidation de l’état de santé de la victime, conformément à l’article L. 1142-28 du code de la santé publique. Ces délais différents imposent une réaction rapide dès réception d’un refus d’indemnisation.

L’assureur peut-il refuser de garantir une invalidité si l’assuré a omis de déclarer un antécédent médical ?

L’assureur peut en principe invoquer la nullité du contrat pour fausse déclaration intentionnelle du risque, conformément à l’article L. 113-8 du code des assurances. Toutefois, cette faculté est encadrée : la nullité ne joue que si l’omission est intentionnelle et si elle a influencé l’appréciation du risque par l’assureur. Par ailleurs, depuis la loi du 8 mars 2022 relative à la réforme de l’assurance emprunteur (loi Lemoine), les assureurs ne peuvent plus, pour les prêts immobiliers, interroger les candidats sur certains antécédents médicaux ni sur leur état de santé au-delà d’un certain montant et d’une certaine durée d’emprunt. Lorsque le refus est fondé sur un antécédent médical non déclaré, un avocat peut vérifier si la clause d’exclusion est opposable à l’assuré ou si elle revêt, dans ses modalités d’application, un caractère abusif.