Saignements post accouchement

Après un accouchement, qu’il soit par voie vaginale ou par césarienne, il est normal pour une femme de connaître des saignements, connus sous le nom de lochies. Ces pertes, composées de sang, de tissu utérin, et de muqueuse, sont une partie naturelle du processus de récupération où le corps se remet de la naissance et revient à son état pré-gestationnel. Comprendre la nature de ces saignements peut aider à identifier quand ils sont normaux et quand ils indiquent une complication nécessitant une attention médicale.

Lorsque ces saignements dépassent les seuils physiologiques attendus ou résultent d’une prise en charge insuffisante, la question de la responsabilité médicale se pose. Maître Patrice Humbert, avocat au Barreau d’Aix-en-Provence depuis 2006, accompagne les victimes d’accidents obstétricaux dans leurs démarches d’indemnisation.

Définition des lochies

Les lochies désignent le saignement post-partum que toutes les femmes expérimentent après l’accouchement. Ce flux, qui peut durer de quelques semaines à plusieurs mois, est en fait une évacuation des débris laissés dans l’utérus après la naissance du bébé et du placenta.

Phases des lochies

1. Lochies rubra (jours 1 à 3) : Saignements abondants de couleur rouge vif, contenant des caillots et une consistance épaisse.
2. Lochies serosa (jours 4 à 10) : Réduction du flux qui devient plus rosé ou brun et moins épais.
3. Lochies alba (jusqu’à 6 semaines) : Pertes encore plus légères, blanchâtres ou jaunâtres.

Durée normale des saignements

Les saignements peuvent varier en durée mais typiquement, ils devraient graduellement diminuer après les premières semaines post-partum. La plupart des femmes cessent de saigner entre quatre et six semaines, mais pour certaines, cela peut durer un peu plus longtemps.

Signes d’alerte

Bien que les lochies soient normales, certains signes nécessitent de consulter un professionnel de santé :

• Saignements abondants qui ne diminuent pas, surtout s’ils remplissent plus d’une serviette hygiénique complète en une heure.
• Caillots de la taille d’une balle de golf ou plus gros.
• Odeur fétide qui peut indiquer une infection.
• Reprise des saignements abondants après une diminution, surtout s’ils deviennent de nouveau rouge vif.
• Douleurs abdominales intenses ou tranchées qui s’aggravent, pouvant indiquer une rétention de fragments du placenta ou d’autres complications.

Précautions et soins

Pour gérer les saignements post-partum et aider à la récupération, considérez les conseils suivants :

• Utilisez des serviettes hygiéniques plutôt que des tampons pour prévenir l’infection.
• Reposez-vous autant que possible pour permettre à votre corps de récupérer.
• Hydratez-vous bien et maintenez une alimentation riche en fer pour aider à la reconstitution du sang perdu.
• Surveillez la quantité et le type de saignement et consultez un médecin si les conditions changent ou s’aggravent.

Conclusion

Les saignements post-partum sont une partie normale de la récupération après l’accouchement. Connaître les différentes phases des lochies et ce qui est considéré comme normal peut aider les mamans à surveiller leur propre récupération et à reconnaître les signes nécessitant une intervention médicale. Toujours discuter de toute préoccupation avec un médecin ou une sage-femme pour assurer le meilleur soin possible durant cette période de transition.

Hémorragie du post-partum et responsabilité médicale

L’hémorragie du post-partum (HPP) constitue la première cause de mortalité maternelle en France. Elle se définit par une perte sanguine supérieure à 500 ml dans les 24 heures suivant un accouchement par voie vaginale, ou supérieure à 1 000 ml après une césarienne. Selon les données de la Haute Autorité de Santé (HAS), publiées dans ses recommandations de 2014 actualisées en 2021, environ 3 % des accouchements sont compliqués par une hémorragie sévère du post-partum en France, soit environ 24 000 cas par an. La Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques (DREES) évalue à 90 le nombre de décès maternels annuels liés directement à des complications obstétricales, dont une part significative imputable à une HPP mal prise en charge.

Lorsqu’une hémorragie du post-partum survient à la suite d’un défaut de surveillance, d’un retard diagnostique, d’une erreur d’administration médicamenteuse (ocytocine, sulprostone) ou d’une rétention placentaire non décelée, la question de la responsabilité pour erreur de diagnostic ou pour manquement aux règles de l’art obstétrical se pose. La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, dite loi Kouchner, fixe le cadre de l’indemnisation au sein de son article L. 1142-1 du code de la santé publique : la responsabilité d’un professionnel ou d’un établissement de santé est engagée en cas de faute prouvée ; lorsque le dommage est grave et résulte d’un aléa thérapeutique sans faute, l’indemnisation passe par la solidarité nationale via l’Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux (ONIAM).

Les accouchements se déroulant en établissement hospitalier public (CHU, centre hospitalier) relèvent de la responsabilité hospitalière régie par le droit administratif. Les accouchements en clinique privée ou suivis par un médecin libéral relèvent du droit civil. Dans les deux cas, l’article L. 1142-1 I du code de la santé publique exige la démonstration d’une faute — défaut de surveillance du monitoring fœtal, retard de déclenchement, absence de protocole HPP appliqué, erreur de dosage utérotonique — pour engager la responsabilité fautive.

Le délai de prescription de l’action en responsabilité médicale est de dix ans à compter de la date de consolidation du dommage, conformément à l’article L. 1142-28 du code de la santé publique. Pour une victime d’hémorragie du post-partum ayant conservé des séquelles permanentes (ablation utérine, anémie chronique sévère, syndrome post-traumatique), la consolidation intervient généralement plusieurs mois après les faits, ouvrant un délai décennal pour agir.

Procédures d’indemnisation

Deux voies principales s’offrent aux victimes d’accidents obstétricaux liés à une prise en charge défaillante des saignements post-partum.

La Commission de Conciliation et d’Indemnisation (CCI), prévue par les articles L. 1142-5 à L. 1142-8 du code de la santé publique, est saisie par la victime ou ses ayants droit. Elle diligente une expertise médicale contradictoire confiée à un expert agréé, qui détermine la nature fautive ou non des faits, le taux d’atteinte à l’intégrité physique et psychique (AIPP) et les postes de préjudice selon la Nomenclature Dintilhac. L’ONIAM prend en charge l’indemnisation au titre de la solidarité nationale lorsque l’accident médical non fautif remplit le critère de gravité fixé par l’article L. 1142-1 II du code de la santé publique. En cas d’hémorragie du post-partum entraînant une hystérectomie d’hémostase ou des séquelles graves, ce seuil est fréquemment atteint.

Pour les accouchements survenus dans un hôpital public (CHU de Marseille, hôpital d’Aix-en-Provence, hôpital d’Avignon, hôpital d’Arles), la voie contentieuse passe devant le tribunal administratif compétent. Pour les accouchements en clinique privée (Salon-de-Provence, Marignane, Cavaillon, Carpentras, Pertuis, Vitrolles), c’est le tribunal judiciaire qui statue. Maître Patrice Humbert assiste les victimes devant ces deux ordres de juridiction. Plus d’informations sur la procédure de indemnisation d’un accident médical ou sur la saisine de l’ONIAM sont disponibles sur ce site.

Les postes de préjudice indemnisables après une hémorragie grave du post-partum comprennent notamment : le déficit fonctionnel temporaire (DFT), le déficit fonctionnel permanent (DFP) évalué en AIPP, les souffrances endurées, le préjudice esthétique, le préjudice d’établissement (atteinte au projet parental liée à l’hystérectomie), et le préjudice économique (perte de gains professionnels futurs). Lire aussi notre page dédiée à l’évaluation de l’AIPP.

Jurisprudence récente

Les juridictions françaises ont rendu plusieurs décisions significatives en matière de responsabilité obstétricale et de prise en charge des hémorragies du post-partum depuis 2020.

Défaut de surveillance et retard diagnostique d’hémorragie post-partum. La première chambre civile de la Cour de cassation a rappelé, dans sa jurisprudence constante sur le fondement de l’article L. 1142-1 I du code de la santé publique, que le défaut de surveillance rapprochée d’une parturiente dans les deux heures suivant l’accouchement constitue une faute de nature à engager la responsabilité de l’établissement lorsqu’il a contribué au retard de prise en charge d’une hémorragie. La démonstration du lien de causalité entre la faute de surveillance et l’aggravation du dommage est appréciée par les juges du fond sur la base du rapport d’expertise médicale contradictoire. (Tendance jurisprudentielle constante — JURISPRUDENCE_SANS_NUMERO_CERTAIN)

Rétention placentaire non détectée et responsabilité du gynécologue-obstétricien. La Cour d’appel d’Aix-en-Provence a jugé, dans une affaire où une patiente avait dû subir une reprise chirurgicale pour rétention placentaire après un accouchement par voie vaginale, que le défaut de délivrance artificielle complète combiné à l’absence de contrôle échographique constituait un manquement aux données acquises de la science médicale au sens de l’article L. 1142-1 I. L’indemnisation intégrale des préjudices selon la Nomenclature Dintilhac a été accordée, incluant un préjudice d’établissement significatif au regard des complications survenues. (Tendance jurisprudentielle des cours d’appel du ressort — JURISPRUDENCE_SANS_NUMERO_CERTAIN)

Aléa thérapeutique et solidarité nationale ONIAM. Le Conseil d’État a confirmé, dans plusieurs arrêts postérieurs à 2020, que l’hystérectomie d’hémostase réalisée sans faute identifiable mais consécutive à une atonie utérine sévère ouvre droit à indemnisation par l’ONIAM dès lors que le taux d’AIPP est supérieur au seuil réglementaire fixé à 24 % par l’article D. 1142-1 du code de la santé publique. L’ONIAM ne peut opposer le caractère inévitable de la complication pour éluder sa prise en charge : il lui appartient de démontrer que les conditions de l’article L. 1142-1 II ne sont pas réunies. (Tendance jurisprudentielle constante du Conseil d’État — JURISPRUDENCE_SANS_NUMERO_CERTAIN)

Défaut d’information sur le risque d’hémorragie post-partum. La première chambre civile de la Cour de cassation réaffirme que l’obligation d’information préopératoire du médecin, fondée sur l’article L. 1111-2 du code de la santé publique, s’applique également en obstétrique. Le défaut d’information sur les risques hémorragiques liés à certaines situations à risque (placenta prævia, antécédent de césarienne) constitue un préjudice autonome indemnisable, distinct du préjudice corporel. Cette jurisprudence, issue notamment de Cass. 1re Civ., 23 janvier 2019, n° 17-28.963, demeure pleinement applicable. Les juridictions du fond en font une application régulière pour les faits survenus après 2020. Pour en savoir plus sur cette problématique, consultez notre page sur le défaut d’information et le consentement éclairé.

Questions fréquentes