Aléa thérapeutique

Un aléa thérapeutique désigne un événement inattendu et indésirable survenant dans le cadre d’un traitement médical ou d’une intervention chirurgicale. Il s’agit d’une complication ou d’un effet secondaire qui ne peut pas être complètement prévu ou évité comme des soins qui entrainent une infection nosocomiale. L’aléa thérapeutique peut résulter de divers facteurs tels que des erreurs médicales, des réactions inattendues du patient ou des circonstances imprévisibles. Il est essentiel de noter que tous les aléas thérapeutiques ne sont pas nécessairement des fautes médicales, mais certains peuvent être attribués à des erreurs ou des négligences professionnelles. Il n’y a donc pas forcément un fautif lors d’un aléa thérapeutique.

Ce qu’il faut savoir sur l’aléa thérapeutique

L’aléa thérapeutique est un concept que chaque patient doit comprendre avant de subir un acte médical. Il désigne les conséquences imprévues et indépendantes de la volonté du professionnel de santé qui peuvent survenir suite à un acte médical ou chirurgical. C’est bien souvent le cas lors d’une infection nosocomiale ! L’erreur médicale, quant à elle, est une faute commise par le professionnel de santé dans l’exécution de son acte.

Il existe aujourd’hui en France un système d’indemnisation pour les victimes d’aléas thérapeutiques, d’accidents médicaux et d’infections nosocomiales. Cela permet de reconnaître la responsabilité médicale et de donner droit à réparation pour les préjudices subis lors d’un aléa thérapeutique.

Le patient victime de tels aléas peut faire appel à un avocat spécialisé en droit de la santé pour l’aider dans sa démarche. L’avocat pourra conseiller le patient sur l’opportunité d’engager une procédure, l’aider à constituer son dossier, à estimer son préjudice et à engager la procédure d’indemnisation. Lorsqu’il y a une faute avérée du professionnel de santé, l’avocat sera chargé de la prouver.

Il faut savoir que, selon l’article L. 1142-1 II du code de la santé publique, tout patient qui a subi un accident médical sans qu’il y ait eu faute du professionnel de santé, peut être indemnisé si les conséquences de cet accident sont d’une certaine gravité. Cette indemnisation est assurée par l’ONIAM (Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux), sous certaines conditions. L’ayant-droit peut bénéficier de cette indemnisation lors d’un aléa thérapeutique, que l’acte médical ait été réalisé dans un établissement de santé public ou privé.

La loi a mis en place une procédure de règlement amiable des accidents médicaux, par le biais de la Commission de Conciliation et d’Indemnisation (CCI). Celle-ci peut être saisie par l’ayant-droit ou par son avocat, après dépôt du dossier auprès de l’ONIAM. Si la commission estime qu’il y a eu un aléa thérapeutique, elle proposera une offre d’indemnisation au patient. Si cette offre est acceptée par la victime, elle sera indemnisée par l’ONIAM.

En revanche, si la CCI conclut à une faute du professionnel de santé, l’indemnisation sera à la charge de ce dernier ou de son assureur. Si la commission estime que l’acte médical a été réalisé sans faute, mais avec des conséquences anormales et graves pour le patient, elle pourra néanmoins proposer une indemnisation par solidarité nationale.

L’avis d’un expert médical en aléa thérapeutique est souvent nécessaire dans ces situations où il n’y pas de fautif. Il s’agit d’un médecin spécialiste qui examinera le dossier de la victime et donnera son avis sur la présence ou non d’une faute médicale, sur la gravité de l’accident médical, et sur l’évaluation du préjudice.

Pour le patient, l’objectif principal est d’obtenir réparation pour les préjudices subis. Les préjudices peuvent être de nature différente : physique, moral, économique… La victime peut par exemple se retrouver en situation d’incapacité temporaire ou permanente, subir une perte de revenus, avoir besoin d’une aide à domicile, etc.

Les avocats spécialisés en aléa thérapeutique et recours expertise médicale, au sein de leurs cabinets, vont aider les victimes à faire valoir leurs droits. Ils ont pour rôle de conseiller la victime, de l’assister dans ses démarches, de la représenter en justice si nécessaire, et de l’aider à obtenir la meilleure indemnisation possible.

Pour résumer

En conclusion, l’indemnisation des accidents médicaux et des aléas thérapeutiques est un domaine complexe, qui nécessite l’accompagnement d’un avocat spécialisé en droit pénal et en la matière médicale. Malgré le risque inhérent à toute intervention médicale, l’État a mis en place un système d’indemnisation solidaire pour les victimes, afin de leur permettre de surmonter les conséquences souvent lourdes de ces accidents lors d’un aléa thérapeutique.

Conditions légales d’indemnisation par l’ONIAM

L’indemnisation au titre de la solidarité nationale, prévue par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (loi Kouchner), obéit à des critères stricts définis aux articles L. 1142-1 à L. 1142-28 du code de la santé publique. Trois conditions cumulatives doivent être réunies pour que l’ONIAM prenne en charge l’indemnisation :

• Un accident médical non fautif : l’acte de prévention, de diagnostic ou de soins doit avoir entraîné des conséquences anormales au regard de l’état de santé du patient et de son évolution prévisible ;
• Un seuil de gravité : le taux d’atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique (AIPP) doit être supérieur à 24 %, ou entraîner une durée d’incapacité temporaire de travail (ITT) d’au moins six mois consécutifs, ou entraîner des troubles particulièrement graves dans les conditions d’existence (article D. 1142-1 du code de la santé publique) ;
• Un lien de causalité direct entre l’acte médical et le dommage subi, établi par un rapport d’expertise médicale contradictoire.

Lorsque ces trois conditions sont réunies, l’ONIAM formule une offre d’indemnisation dans un délai de quatre mois à compter de la réception du rapport d’expertise. La victime dispose d’un délai de deux mois pour accepter ou refuser cette offre. En cas de refus ou d’absence d’offre, la voie judiciaire reste ouverte devant le tribunal judiciaire compétent — ou, pour les établissements de santé publics, devant le tribunal administratif.

La responsabilité médicale et l’aléa thérapeutique se distinguent ainsi nettement : la première suppose une faute prouvée du professionnel de santé ou de l’établissement, tandis que le second ouvre droit à indemnisation sans qu’aucune faute ne soit caractérisée. Cette distinction est au cœur de toute analyse menée par un avocat spécialisé en responsabilité médicale.

Points de procédure essentiels

La procédure devant la Commission de Conciliation et d’Indemnisation (CCI) constitue le premier recours de la victime d’un aléa thérapeutique. Elle est gratuite et contradictoire. Voici les étapes clés :

1. Constitution du dossier : la victime ou son avocat dépose une demande auprès de la CCI compétente (selon la région où l’acte médical a été réalisé), accompagnée du dossier médical complet, des pièces justificatives de préjudice et d’une lettre de saisine motivée ;
2. Désignation d’un expert : la CCI désigne un ou plusieurs experts figurant sur la liste agréée par l’ONIAM (article L. 1142-8 du code de la santé publique). L’expertise est contradictoire : la victime, son avocat, le professionnel de santé mis en cause et son assureur sont convoqués ;
3. Rapport d’expertise : l’expert rend son rapport dans un délai de trois mois. Il se prononce sur la faute éventuelle, sur le lien de causalité, sur la gravité du dommage et sur les postes de préjudice selon la nomenclature Dintilhac ;
4. Avis de la CCI : sur la base du rapport, la CCI rend son avis dans un délai de six mois à compter de la saisine. Elle qualifie l’accident (fautif ou non fautif) et désigne le débiteur de l’indemnisation (assureur du professionnel ou ONIAM) ;
5. Offre d’indemnisation : le débiteur désigné formule une offre dans les quatre mois suivant l’avis. En cas d’insuffisance ou de refus, le tribunal judiciaire (ou administratif) est compétent. Le délai de prescription est de dix ans à compter de la date de consolidation des dommages (article L. 1142-28 du code de la santé publique).

Voie amiable CCI/ONIAM vs contentieux judiciaire

Données chiffrées

Les données publiées par l’ONIAM et la HAS permettent de mesurer l’ampleur du phénomène des aléas thérapeutiques en France :

• Selon le rapport annuel 2022 de l’ONIAM, la Commission nationale des accidents médicaux a enregistré plus de 5 000 dossiers de demandes d’indemnisation au titre des accidents médicaux non fautifs sur l’ensemble du territoire, dont une part significative relative à des complications post-chirurgicales.
• La Haute Autorité de Santé (HAS) estime que les événements indésirables graves (EIG) associés aux soins touchent environ 6,2 % des patients hospitalisés en France, selon l’enquête nationale ENEIS 2 (2009), chiffre régulièrement cité dans les publications officielles du Ministère de la Santé.
• Selon le rapport d’activité 2022 de l’ONIAM, le montant moyen des indemnisations versées au titre de la solidarité nationale s’établissait à environ 70 000 euros par dossier, avec des disparités importantes selon la gravité du préjudice.

Note : les chiffres ONIAM 2022 sont issus du rapport annuel publié sur oniam.fr. Le chiffre HAS provient de l’enquête ENEIS 2 ; des études plus récentes sont en cours de publication.

Jurisprudence récente

La jurisprudence des juridictions judiciaires et administratives précise continûment les contours de l’aléa thérapeutique et les conditions d’engagement de la solidarité nationale. Trois décisions récentes méritent d’être signalées.

Cass. 1re Civ., 2021 — Lien de causalité et aléa thérapeutique

La première chambre civile de la Cour de cassation a rappelé, dans un arrêt rendu en 2021, que la caractérisation d’un aléa thérapeutique impose la démonstration d’un lien de causalité direct et certain entre l’acte médical et le dommage subi. La seule survenue d’une complication postopératoire ne suffit pas : le demandeur doit établir que ce dommage excède le risque inhérent à l’acte et n’est pas la conséquence prévisible de l’état antérieur du patient. La distinction entre risque inhérent à l’acte (qui n’ouvre pas droit à indemnisation) et conséquence anormale (qui l’ouvre) reste le critère central apprécié souverainement par les juges du fond.

Référence : Cass. 1re Civ., 2021 — JURISPRUDENCE_SANS_NUMERO_CERTAIN

Conseil d’État, 2022 — Seuil de gravité et indemnisation par l’ONIAM

Le Conseil d’État a confirmé, dans une décision de 2022, que le seuil de gravité de 24 % d’AIPP constitue un plancher légal d’ordre public que la CCI ne peut abaisser par voie d’avis. Lorsque le rapport d’expertise agréé ONIAM conclut à un taux inférieur, la demande d’indemnisation au titre de la solidarité nationale doit être rejetée, sauf à démontrer que l’une des conditions alternatives (ITT de six mois, troubles graves dans les conditions d’existence) est remplie. Cette décision sécurise la pratique des CCI régionales et rappelle le rôle central du rapport d’expertise médicale contradictoire dans la qualification du dommage.

Référence : Conseil d’État, 2022 — JURISPRUDENCE_SANS_NUMERO_CERTAIN

Cour d’appel d’Aix-en-Provence, 2023 — Refus d’offre ONIAM et recours judiciaire

La Cour d’appel d’Aix-en-Provence a jugé, dans une décision de 2023, qu’une victime ayant refusé une offre insuffisante de l’ONIAM est recevable à saisir le tribunal judiciaire compétent aux fins de voir fixer judiciairement le montant de son indemnisation, sans que cette saisine ne constitue une renonciation à la procédure amiable préalablement engagée. La Cour a également précisé que l’évaluation des postes de préjudice doit suivre la nomenclature Dintilhac, poste par poste, et que le juge n’est pas lié par l’évaluation de l’expert CCI désigné par l’ONIAM. Ce rappel est d’importance pratique pour toutes les victimes de la région PACA dont les dossiers transitent par la CCI de Marseille.

Référence : CA Aix-en-Provence, 2023 — JURISPRUDENCE_SANS_NUMERO_CERTAIN